于昕，张国瑞，史宏晖，樊庆泊，郎景和（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京　１００７３０）【摘要】　目的　探讨伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病的临床特点和预后情况。　方法　回顾性分析２８例经病理确诊伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病患者的临床资料。　结果　患者平均年龄（４２．６７±５．４３）岁，１８例（６４．３％）有子宫肌瘤病史；７例（２５．０％）患者术前无 任 何 临 床 症 状，其 余 病 例 常 见 临 床 症 状 为 盆 腔 包 块、胸 闷、下 肢 肿 胀、心 慌、头 晕、腹 胀；１７ 例（６０．７％）患者行一期手术，１１例（３９．３％）患者行二期手术；１６例（５７．１％）接受术后抗雌激素治疗；２３例患者规律随诊，平均随访时间（１６．３±１２．５）个月，随访期间１１例（４７．８％）复发。　结论　伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病临床少见，手术是主要治疗方式，术后复发率高，应加强随诊。【关键词平滑肌瘤】　静脉内平滑肌瘤病；　心脏；　复发；　预后；　随诊静脉内平滑肌瘤病（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｌｅｉｏｍｙｏｍａｔｏ－ｓｉｓ，ＩＶＬ）的特征是良性平滑肌瘤组织在静脉内生长形成瘤栓，临床上罕见。肿瘤可沿血管生长，延伸至髂 静 脉、下 腔 静 脉 甚 至 心 脏，严 重 者 导 致 死 亡。ＩＶＬ病变累及心脏的临床表现 呈多样性却无特异性，术前诊断通常较难。我们回顾性分析２８例伴有心脏受累的ＩＶＬ病例，旨在进一步提高临床医生对该疾病的正确认识，以期早期诊断、及时治疗。资料与方法一、研究对象２００８年６月至２０１５年６月期间我院共计接诊了６３例ＩＶＬ患者，其中 ２８ 例伴有心脏受累，占比４４．４％。患者术前均进行详细影像学检查，包括超声心动图、血管超声、盆腔超声、必要时 ＣＴ 检查等。所有患者均接受手术治疗，按照术前影像学检查提示的病变范围进行手术，手术由包括妇产科、心外科、血管外科在内的多科协作完成，由术者详细记录手术所见病灶情况。术后病理诊断由常规 ＨＥ染色和免疫组织化学染色确定。二、研究方法整理２８例患者的临床资料并进行分析，分别记录患者临床表现、治疗方法及术后随、复发情况。结　果一、临床特征患者平均年龄（４２．６７±５．４３）岁（２６～５５ 岁），孕次２．７７±１．６５，产次 １．１７±０．７３。全部患者中有７例术前（２５．０％）无任何临床症状，仅在体检或其它疾病检查中发现；余２１例患者临床症状如下：盆腔包块 ６ 例 （２１．４％），胸闷 ４ 例（１４．３％），下肢肿胀４例（１４．３％），心慌、头晕、腹胀各２例（７．１％），异常阴道出血１例（３．６％）。全部病例中２２例（７８．６％）有既往妇科相关手术史，其中３例行子宫肌瘤剔除术，１５ 例因子宫肌瘤行子宫 切 除 术，４ 例 因 其 它 疾 病 既 往 行 子 宫 切除术。二、术中所见及手术方式２８例患者术中见肿瘤远端蔓延至右心房１７例（６０．７％）、右 心 室 ７ 例 （２５．０％）和 肺 动 脉 ４ 例（１４．３％）。所有患者中，２６例（９２．９％）通过心脏切开术切除心脏内肿物；２例因肿物与心脏壁无粘连、且心脏内肿物无末端膨大，经下腔静脉手术切口牵拉出心脏内肿物。所有患者均按照术前影像学检查提示病变累及范围进行手术治疗。其中１７例（６０．７％）患者行一期手术治疗，即一次手术中同时切除心脏内肿物、下腔静 脉 内 肿 物、盆 腔 肿 物 和 全 子 宫 双 附 件；１１ 例（３９．３％）患者因病灶范围广或患者一般状态较差而行二期手术治疗，即第一次手术切除心脏内肿物和肾静脉水平以上的下腔静脉内肿物，第二次手术切除肾静脉水平以下的下腔静脉肿物、生殖静脉内肿物、髂静脉内肿物、盆腔肿物及子宫双附件，两次手术间隔３～１０月，平均间隔（６．２５±２．３３）月，间隔时间根据第一次手术后的抗凝时间和患者的恢复情况确定。全部患者心脏、下腔静脉及盆腔内肿物均成功切除，手术后仔细检查手术部位，无大于１ｃｍ 的肿物残留。术后肿物标本由有经验的病理医生阅片诊断，显微镜下呈现血管内平滑肌瘤样组织，表面覆盖血管内皮。２３例患者病理科予免疫组织化学染色，其中雌激素受体（ｅｓｔｒｏｇｅｎ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＲ）、孕激素受体（ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＰＲ）在 全 部 病 例 中 均 呈 现阳性。三、术后随诊经过我院手术治疗的２８例患者术后有５例失访，２３例（８２．１％）患者规律随诊，随访时间３～５５个月，平 均 （１６．３±１２．５）个 月。 其 中 １６ 例 患 者（５７．１％）接受术后辅助激素治疗，术后激素治疗的平均时间为（６．８３±０．６６）个月，范围１～１６个月，治疗时间大于６个月的患者有１１例。随诊时定期行盆 腔 超声、血管 超 声、超 声 心 动图、ＣＴ 等影像学检查，两次影像学检查发现同一部位直径大于１ｃｍ 肿物则确定为复发。随访过程中１１例（４７．８％）复发，其中有６例为术后接受激素治疗者，复发部位盆腔６例、髂静脉３例、髂静脉＋下腔静脉１例和盆腔＋髂静脉＋下腔静脉１例。随诊期间无死亡病例。讨　论ＩＶＬ是良性平滑肌 瘤组织在 静 脉内生 长 形 成瘤栓。肿瘤组织学本身呈现良性特点，无异常核分裂像，但却存在不良生物学行为，表现为肿瘤沿血管延伸，少数累及心脏和肺动脉，可造成心功能不全、心衰，甚至死亡。ＩＶＬ 的致病机制尚不明确，至今主要有两种理论，其一为血管壁平滑肌组织形成肿瘤并逐渐蔓延；其二为平滑肌瘤增生突入管腔并蔓延。ＩＶＬ 病灶通常起源于子宫，可沿髂内静 脉、髂外静脉或者是生殖静脉、肾静脉两条路径蔓延至下腔静脉，末端生长至右心房、右心室、甚至肺动脉。本研究中沿髂静脉生长者１７例（５１．５％），沿生殖静脉生长者占８例（２４．２％）。本研究病例中伴有心脏受累的ＩＶＬ 患者平均年龄为（４２．６７±５．４３）岁，Ｃｌａｙ 等文献检索总结１８２例病例发现患者的平均年龄为４５岁，本研究中患者年龄与之相似。伴有心脏受累的ＩＶＬ 临床表现为多样性、无特异性，其临床表现与肿物的大小和存在位置有关。本研芮城贴吧究中有 ２５．０％ 的患者无临床症状，发现于子宫肌瘤的术后随诊或体检中；余主要临床表现有盆腔包块、胸闷、心慌、下肢肿胀。近年来随着对 这 种 疾 病 认 识 的 深 入，伴 有 心 脏 受 累 的ＩＶＬ更容易被早期发现。文 献中报道该病其它少见临床表现。还包括腹痛、腹胀、腹水、阴道出血、月经量多、中风，甚至出现肺栓塞、心衰、布加综合征等。手术是ＩＶＬ 最重要的治疗方式。手术目标是完整切除肿物，并且尽量减少手术并发症及致死率。手术方式的选择依赖于疾病累及范围、患者对手术的耐受能力和手术医师的技巧等。一期手术方法为胸腹联合同时切除所有肿物，在１９８２年首次施行成功，之后有一系列成功案例报告；而二期手术是先切除心脏内肿物、随后再次手术切除盆腔肿物，是目前较多采纳的手术方式。Ｗａｎｇ等发现二期手术与一期手术相比，总体手术时间长试管婴儿、术中总出血量多、术后总住院时间久。本研究病例中，１７例患者（６０．７％）采用一期手术方式，１１例患者（３９．３％）采用二期手术方式。我们建议术前充分评估，如估计心脏内病灶易于切除、患者一般状况良好并可耐受大范围手术的情况下，可考虑直接行一期手术，否则采纳二期手术。伴有心 脏 受 累 的 ＩＶＬ 术 后 复 发 率 高。 Ｗａｎｇ等报道伴有下腔静脉或心脏受累的ＩＶＬ 的复发率为 ２７．８％。大多数文献中，随访时间较短，仅有一篇报道怀疑术后盆腔复发。我们的平均随访时间为（１６．３±１２．５）月，随访期间１１例（４７．８％）复发，复发部位以盆腔多见，６例复发局限于盆腔，２例复发病灶生长至下腔静脉，未见复发病灶长入心脏的病例。多数学者认为ＩＶＬ是雌激素依赖性肿瘤，免疫组化染色多呈 ＥＲ、ＰＲ 阳性，术后应用激素治疗可通过减少全身雌激素的产生而减少雌激素对肿瘤生长的刺激作用。单纯应用或联合应用促性腺激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨ养生－ａ）和芳香化酶抑制剂是目前术后最常见辅助治疗手段，目的为预防或延缓疾病复发，但其效果目前尚无定论。对完整切除肿物术后采用激素治疗是否能够减少ＩＶＬ 复发的文献资 料 颇 少，Ｋｈａｙａｔａ 等报 道 一 例 累 及 心 房 的ＩＶＬ患者在手术 完 整切 除 肿 物后采用 ＧｎＲＨ－ａ治疗６个月，随访６个月后未见复发。本研究显示完整切除肿物术后，共计有１６例（５７．１％）患者接受辅助激素治疗，激素治疗平均时间为（６．８３±０．６６）个月，范围１～１６个月，治疗时间大于６个月的患者有１１例，其中６例在随访过程中复发。另外需要阐述的是，激素 治 疗应用在ＩＶＬ 肿物 未 被 完 全 切 除 术后，是否能抑制残 留 肿物的 生 长，目前也是 不确定的。Ｍｉｔｓｕｈａｓｈｉ等报道一例累及心房的ＩＶＬ 患者在未完整切除肿物术 后 采 用 ＧｎＲＨ－ａ治疗 ６ 个月，停药后盆腔残余肿物明显增大，再次用药可继续抑制肿 瘤 生 长。Ｈａｍｅｌｅｅｒｓ等报 道 一 例 累 及 心房的ＩＶＬ 患者在未完整切除肿物术后 ＧｎＲＨ－ａ治疗３年，肿 瘤 虽 呈 现 缓 慢 增 大但 仍 稳 定。 Ｍｏｒｉｃｅ等报道一例累及心房的ＩＶＬ 患者在未完整切除肿物术后应用 ＧｎＲＨ－ａ治疗１年，停药１０个月后发现残留肿瘤稳定。上述所有报道均为个案报道，Ｌｉ等总结文献发现在３６例不完整切除肿物的患者中，术后应用抗雌激素的治疗并不能减少复发。综上所述，对于ＩＶＬ患者术后辅助激素治疗的效果仍需更大样本病例的应用和观察。
重庆试管婴儿医院多吗，费用和成功率受哪些因素影响？

　　对于重庆的家庭来说，想通过试管婴儿技术助孕的家庭，比较关心试管婴儿助孕医院的情况，以及费用收取和成功率的问题。那么本篇就随着海外一起来了解具体情况吧！
　　重庆试管婴儿医院多吗？
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　　目前来说重庆可以开展辅助生殖技术的医院一共是有6家，这6家拥有试管婴儿资质的机构主要是重庆市妇幼保健院、重庆市万州区妇幼保健院、重庆医科大学附属第一医院、重庆市人口和计划生育科学技术研究院、第三军医大学附属西南医院、重庆医科大学附属第二医院。
　　以上这 6家医院做试管婴儿技术相对来说还是不错的，但比较受到试管家庭欢迎的是重庆妇幼保健院以及重庆医科大学附属第一医院，这两家医院都是三级甲等的公立医院，医生的医疗水平均不错且做试管的成功率均是保持在40%左右。下面详细介绍几个医院情况：
　　重庆市妇幼保健院
　　重庆市妇幼保健院，创建于1945年，是一所集临床医疗、妇幼保健、科研教学为一体的三级甲等医院。全院在职职工1634人，其中卫生专业技术人员1234人，高级职称114人，博士27人。医院设有妇科、产科、生殖内分沁科、乳腺专科、生殖与遗传、不孕症专科、性病专科、计划生育科、儿科、新生儿科、口腔科等三十多个科室。
　　1997年4月，中国西部地区**“试管婴儿”在该院成功诞生，截至目前（2020年）该院试管婴儿出生总数22000余名，多年来试管婴儿妊娠率相对较高。
　　重庆市万州区妇幼保健院
　　重庆市万州区妇幼保健院建于1952年，是集妇产科，儿科医疗，妇女儿童保健，科研，教学于一体的妇幼保健机构，是国家二级甲等妇幼保健院，万州区妇幼保健业务技术指导中心;是万州区唯一一家妇产医院，不孕不育诊断治疗中心，生殖健康中心，建有万州区唯一的生殖研究所，是万州区基本医疗保险首批定点医院。
　　医院现有在职职工124名，专业技术人员占88.5%，其中主任医师15人，主治医师(技，护)31人，妇产科，儿科技术力量和诊疗水平在万州区名列前茅.医院的设备配套，齐全，专科医疗保健设备在万州一流。
　　重庆医科大学附属第一医院
　　重庆医科大学附属第一医院，1957年成立，是一家大型综合性教学的三级甲等医院。医院现有在岗职工6932人，其中教授300人，副教授393人，博士生导师72人，硕士生导师409人，享受政府津贴专家36人，现任国家级学会、协会学术职务696人次，重庆市学术技术带头人及后备人选95人，重庆市医学会正副主任委员58人次，重庆市医师协会正副会长50人次。
　　院本部开设临床科室36个，医技科室8个，现有编制床位3200张。2020年门诊量368.76万人次，出院病人15.42万人次，手术6.31万台次。
　　重庆市人口和计划生育科学技术研究院
　　是重庆市编委批准设立的财政全额拨款公益一类副厅级科研事业单位，始建于2003年8月，由原重庆市计划生育科学技术研究所、重庆市生殖健康中心和《三峡人口报》三家机构合并而成，主要履行人口发展战略研究，人口和计划生育基础科学研究，出生缺陷与遗传优生应用研究，计划生育医学与司法鉴定，计划生育、生殖健康技术指导、服务与监督等方面的职能。
　　第三军医大学附属西南医院
　　第三军医大学附属西南医院，1929年始建于南京，1941年迁至重庆。医院共设临床、医技科、眼科、骨科、神外、病理、信息。
　　重庆医科大学附属第二医院
　　始建于1892年，是一所横跨三个世纪的百年老院。经过一百多年的发展，医院逐步形成了“关怀、专注、创新”的办院理念，成为集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家三级甲等医院。医院拥有一大批学术技术造诣高、临床经验丰富的知名专家。
　　试管家庭注意：
　　试管家庭在选择试管医院时，不能盲目跟风选择。务必要根据自身的实际情况、生育需求，试管婴儿医院的优势领域以及医生的专长等方面来进行综合考虑再选。毕竟选择适合的试管婴儿医院是IVF取得成功的关键！
　　重庆试管婴儿费用高吗？
　　一般来说，国内做试管婴儿的费用其实并不高，4~6万块钱左右。但试管的总费用还是需要根据试管家庭的实际情况以及生育需求，试管期间的所使用的药物等因素而定。
　　重庆试管婴儿成功率受哪些因素影响？
　　在重庆做试管婴儿，医院试管技术先进，设备齐全，试管成功率其实相差并不大，有30%~40%左右。但试管zui终的成功率还是需要根据夫妻双方的身体状况以及试管期间的心态等因素而定。
　　除了试管夫妻的身体、心态等因素，其实试管助孕的年龄、精卵质量、胚胎等级的高低、子宫内膜环境的好坏，以及试管医院医生的选择，试管技术的选择等因素，也会影响到试管婴儿成功率。
　　延伸：关于试管婴儿移植常见问题解答
　　试管婴儿移植单胎还是双胎好？为什么
　　一般推行单胚胎移植，要求40岁以下妇女移植一个胚胎。这样胎儿在母体中的生长空间非常充足，一胎一个，分次生育才是对孕妇，对胎儿来说是较好的方案。双胎移植存在较大的风险，还对胎儿和孕妇会造成一定的危险。
　　为什么试管婴儿移植之前要做宫腔镜检查？
　　这对于移植前子宫的准备也是大同小异。那么在胚胎移植之前做这宫腔镜，主要是检查子宫里是否有没有其他残害物质，再进行移植，减少胚胎移植过后产生一些不必要的麻烦，影响到胚胎着床而对试管成功率有影响！
　　以上就是有关“重庆试管婴儿医院多吗，费用和成功率受哪些因素影响？”的详细介绍，希望对大家试管助孕提供一定的帮助和参考。D
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2017春运返程网络购票大仁和供卵数据发布北京成为年后甘肃人流返程首选

　　兰州晚报讯(首席记者刘、实习生)每年春节的出行高峰犹如一面镜子，是经济社会发展最直接的体现。你知道春节旅游热潮返回甘肃的人流量主要来自哪里吗？假期后你回到同一个地方了吗？2月21日，铁路春运高峰结束，360互联网安全中心和360浏览器联合发布《2020年春运返程网络购票大数据报告》。报告显示，全国35.2%的农民工流入广东，北京成为未来甘肃返乡人员的首选。仁和捐卵人
　　毫无疑问，年前返乡旅客最多的广东、北京、上海、浙江等省(市)，如今已成为人口流动的集中地区，吸纳了全国66.2%的出口劳动力，其中流入广东省的人口遥遥领先，占35.2%。广东省的仁和鸡蛋供应经济发达，产业门类齐全，气候宜人，无疑成为中国农民工最受欢迎的地方。甘肃只占全国的0.5%。
　　从甘肃省的数据来看，春运热潮回流甘肃的主要来源是上海，占比20.42%，其次是北京，占比16.67%，新疆，占比14.88%。
　　从春运高峰返乡后流向前十省市的人口来看，北京成为年后甘肃人返乡的首选，占比18.81%，其次是广东12.52%，浙江11.84%，上海跌出前三。
　　从以上两张图表可以看出，甘肃农民工的城市选择发生了一定程度的变化，但前十大省市基本没有变化，与前一年较为一致，说明外出的整体选择范围没有发生较大变化。
　　根据360浏览器春运抢票返程座位分析，返程票率(无座位)仅为8.49%，仁和捐卵率比节前17.18%的返程票率低100%以上，主要与返程高峰日期较为分散、抢票难度降低有关。此外，列车硬座降至37.24%，高铁二等座占比28.28%。可见，越来越多的乘客开始偏爱高铁出行。总体来看，春运高峰返程舒适度大幅提升。近年来，我国高铁发展迅速，这无疑大大缓解了春运高峰的压力。但是由于经济实力的影响，更多的人愿意坐硬座出行。
　　从2020年春运高峰返程车票的车站票率来看，福建省以12.62%排名第一，其次是广东、江苏和浙江，分别为10.92%、10.07%和9.40%。值得一提的是，新疆以8.62%的站票率进入前五名，一方面是因为去新疆的火车少了，另一方面也说明新疆正在成为人口流入的新省份。甘肃站票价仅占全国的2.2%，远低于全国平均水平。说明第六联盟在兰州区块的地理位置为甘肃人出行提供了便利。
　　一般来说，仁和供蛋节前的返程客流主要分布在超大城市周边，而仁和供蛋节后的返程客流则从中小城市向中心城市聚集。节前节后客流集中单向流动特征明显。经过几年的发展，高铁已经分担了春节出行高峰的很大一部分压力。铁路仍是春运抢跑的出行主力军，网上购票成为最主要的购票方式。

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